Pozew o odszkodowanie - WZÓR

Często w postępowaniu odszkodowawczym zdarza się tak, że strony nie mogą dojść do porozumienia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest przeważnie brak zgody co do wysokości odszkodowania lub do samej zasadności jego wypłacenia. W takich okolicznościach aby skutecznie walczyć o swoje prawa osoba poszkodowana musi złożyć w sądzie pozew o odszkodowanie.

Poniżej przestawiamy przykładowy pozew o odszkodowanie wraz z komentarzem do poszczególnych jego elementów. Do pobrania również >>TUTAJ<<

 


Wrocław, 15 września 2015 r.


                                                                                                                                                    Sąd Rejonowy
                                                                                                                                                    we Wrocławiu
                                                                                                                                                    I Wydział Cywilny
                                                                                                                                                    ul. Podwale 30
                                                                                                                                                    50-040 Wrocław

                                                                                                                                                    Powód:
                                                                                                                                                    Grażyna Bardak
                                                                                                                                                    zam. ul. Parkowa 15
                                                                                                                                                    51-616 Wrocław

                                                                                                                                                    Pozwany:
                                                                                                                                                    Szpital– Lecznica
                                                                                                                                                    „Asklepios”
                                                                                                                                                    ul. Międzyrzecka 12
                                                                                                                                                    51-600 Wrocław                                                                                                                                     

 

Wartość przedmiotu sporu: 23 600 zł

 

POZEW

 O ODSZKODOWANIE I RENTĘ

Wnoszę o:


1) zasądzenie od pozwanego Szpitala – Lecznicy „Asklepios ” na rzecz powódki Grażyny Bardak kwoty 15 000 zł (słownie: piętnaście tysięcy złotych) tytułem zadośćuczynienia oraz kwoty 5000 zł (słownie: pięć tysięcy złotych) tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu oraz renty po 300 zł (słownie: trzysta złotych) miesięcznie płatnej do 15 dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki,

2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów procesu.

 

Uzasadnienie

W dniu 15 stycznia 2013 r. u powódki wystąpiły nagłe oznaki chorobowe w wyniku czego zakwalifikowaną ją do leczenia chirurgicznego w pozwanym szpitalu. W toku działań leczniczych zdiagnozowaną ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W tym samym dniu miał miejsce zabieg chirurgiczny w postaci usunięcia wyrostka robaczkowego. Dnia 29 stycznia 2013 r. powódka została zwolniona do domu i wyszła ze szpitala.

Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego.

Na przełomie lutego i marca 2013 r. u powódki zaobserwowano wyraźne symptomy zapalenia wątroby – żółtaczki (zażółcone gałki oczne, pożółkła cera). W okresie od 1 marca 2013 r. do 29 marca 2013r. powódka była poddawana leczeniu Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym przy ul. Nowosolskiej we Wrocławiu. Lekarz prowadzący stwierdził stan ostrego wirusowego zapalenia wątroby. W skutek dalszych czynnościach diagnostycznych stwierdzono zakażenie wirusem typu C.

Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego, rezultat badań PCR dodatni z 3 marca 2013 r.

Poza porodem w 2000 r. powódka nigdy nie była leczona w szpitalu. Nie przebyła żadnej choroby zakaźnej i nie miała przetaczanej krwi w procesie transfuzji. Była zdrową kobietą stosownie do swojego wieku.

Czas w jakim wystąpiły objawy zakażenia i związek z okresem rozwojowym przedmiotowego schorzenia, wskazuje jasno na fakt, że do zakażenia doszło w placówce medycznej, która wykonywała zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu wyrostka robaczkowego. Dodatkowo okoliczność zakażenia specyficznym wirusem typu C praktycznie wyłącza inne możliwości i źródła powstania zakażenia.

W chwili obecnej powódka jest w sposób trwały i nieuleczalny zakażona wirusem typu C. Natomiast skutki rozprzestrzeniania się choroby w przyszłości są trudne do prognozowania

Wobec powyższych faktów powódka wnosi o zasądzenie sumy 15. 000 zł. Choroba wymaga od niej natychmiastowych zmian w zakresie stylu prowadzonego życia tj. trzymanie się rygorystycznej diety wątrobowej, minimalizowanie wszelkiego wysiłku fizycznego, przyjmowania specjalistycznych leków. Z tego tytułu powódka dochodzi wypłaty comiesięcznej renty w wysokości 300 zł.

W czasie leczenia powódka w miejsce wynagrodzenia za pracę uzyskiwała świadczenie chorobowe w wysokości 80% podstawy wymiaru a w czasie hospitalizacji szpitalnej 70% podstawy wymiaru.

Z tego tytułu poniosła szkodę majątkową w wysokości 5.000 zł. Wobec tego wnosi o zasądzenie odszkodowania w tej właśnie kwocie.

Dowód: zaświadczenie o zarobkach powódki.

Z uwagi na powyższe powódka wnosi jak w peitium.


Grażyna Bardak
……………………….
(własnoręczny podpis)

Załączniki:
1) karty informacyjne leczenia szpitalnego
2) wynik badania PCR
3) zaświadczenie o zarobkach

 

Komentarz do "pozew o odszkodowanie i rentę"

 

1. Wpisujemy adres sądu przed którym toczyć się będzie nasza sprawa. Sądem właściwym jest sąd w obszarze którego pozwany ma miejsce zamieszkania lub swoją siedzibę.

Ze względu na wartość sporu w przeważającej liczbie przypadków będzie tą sąd rejonowy (sąd okręgowy rozpatruje sprawy w których wartość sporu przekracza kwotę 75.000 zł).

2. Oznaczenie adresów powoda i pozwanego. Zwróćmy uwagę na to czy pozwany posiada jeden i ten sam adres zamieszkania/siedziby i adres „do doręczeń”.

3. Wartość przedmiotu sporu- oprócz właściwości rzeczowej sądu (tj. kwestia czy sprawę rozpoznaje sąd rejonowy czy też sąd okręgowy) od tego czynnika zależy również   wysokość opłaty wpisowej za pozew- tj. 5% wartości przedmiotu sporu, jaką zobowiązani jesteśmy uiścić do kasy sądowej.

4. W żądaniach pozwu wskazujemy to czego dochodzimy np. odszkodowania, renty, zadośćuczynienia, zwrotu kosztów procesu.

5. Uzasadnienie zawiera wszelkie okoliczności na podstawie, których dochodzimy swoich roszczeń. Dodatkowo wskazujemy dowody na poparcie swoich twierdzeń. Przedstawiamy konkretne wyliczenia i ewentualne opinie biegłych. Wykazujemy związek przyczynowo skutkowy między działaniami pozwanego a zaistniałą szkodą.

6. Podpis. Pozew podpisujemy odręcznie. Jeżeli tego nie zrobimy to sąd wezwie nas do usunięcia braków formalnych co z pewnością spowoduje przewlekłość postępowania w dochodzeniu naszych roszczeń.

7. W załącznikach wskazujemy dowody, które załączamy do pozwu.

8. Pozew o odszkodowanie drukujemy w jednym egzemplarzu dla każdej ze stron i jeden dodatkowy egzemplarz dla sądu (wszystkie powinny być podpisane).

Potrzebujesz pomocy? Zostaw nam swój numer - oddzwonimy!

Imię
Miasto
Telefon